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INDIQUE TIPO DE BECA QUE SOLICITA
Beca de Consultoría de Salud
Beca de Apoyo de Calidad
Beca de Mejoria de la Calidad del Negocio
Soy un(a) proveedor(a) registrado(a)/licenciado(a) activo(a), operando me programa por más de seis (6) meses
No he recibido una beca en los últimos dos (2) años
Nombre de Proveedor(a):
Primera
Última
Nombre del Programa:
*
Ha registrado el nombre del programa en su condado?
*
Si
No
Ha obtenido un EIN (Employer Identification Number)?
*
Si
No
Modalidad del Programa
*
FDC (Family)
GFDC (Group)
Estructura Empresarial
*
Propietario Único
LLC
S o C Corp.
No Se
Soy
*
Inquilino(a)
Propietario(a)
Tengo Seguro para el Programa:
*
Si
No
Dirección
*
Dirección
Apt/Piso
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
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Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código Postal
Número Telefónico (Programa)
*
Número Telefónico (Personal)
*
Correo Electrónico (E-mail)
*
Número de
*
Registración/Licencia
Libro
Proveedora Informal (Indique cual provee)
Número #
*
Si provee número de Registración/Licencia indique Fecha de Vencimiento
*
Month
Day
Year
Si provee número de Libro indique Fecha de Inicio
*
Month
Day
Year
¿Cuánto tiempo lleva cuidando niños?
*
Su Edad
*
¿Cuantas personas, incluyéndose a usted, viven en su hogar?
*
¿Cuánto fue el ingreso de su hogar el año pasado? (marque el rango aplicable)
$0 - $15,999
$16,000 - $20,999
$21,000 - $27,999
$28,000 - $35,999
$36,000+
¿Cuánto fue el ingreso de su hogar el año antes pasado? (marque el rango aplicable)
$0 - $15,999
$16,000 - $20,999
$21,000 - $27,999
$28,000 - $35,999
$36,000+
¿Recibe usted/su familia alguna asistencia pública? (Incluyendo vivienda pública, WIC, Medicaid)
*
Si
No
Capacidad aprobada de su programa
*
Desea aumentar capacidad?
*
Si
No
¿Cuántos niños registrados en su programa?
Actualmente
*
Hace 12 meses
*
Por Edad
6 – 23 meses
*
2 – 4 años
*
Escolar
*
Por Tipo
Privado
*
ACS
*
HRA
*
Propios
*
¿Cuáles son sus horas de operación?
*
Monday
Tuesday
Wednesay
Thursday
Friday
Saturday
Sunday
¿Población a cual presta servicio?
Niños que hablen otro idioma al ingles
Niños levemente enfermos
Niños con pagos de subsidio
Tiene su programa asistentes?
*
Si
No
Número de asistentes?
¿Alguna vez recibió una beca de otra agencia?
*
Si
No
Indique cual agencia
Center for Children’s Initiatives
Child Development Support Corp
Day Care Council of New York
Chinese-American Planning Council
¿Está usted afiliado(a) con una red de cuidado de niños?
*
Si
No
Indique cual red (si contesto sí):
Tipo de red:
*
Privada
ACS / EarlyLearn
Costo de Membresía
*
¿Tiene un contrato por escrito?
*
Si
No
Alguna vez ha sido citada por una violación?
*
Si
No
Cantidad de multa (si aplicable)
Razón por la violación (si aplicable)?
DECLARACION DE ACUERDO
Yo entiendo que al aceptar esta beca acuerdo lo siguiente:
Soy un(a) proveedor(a) registrado(a)/licenciado(a) activo(a), operando me programa por más de seis (6) meses.
Estoy dispuesta a recibir al mínimo una visita de un especialista de cuidado y educación temprana del Comité para Niños y Familias Hispanas. La cita podría integrar lo siguiente: una observación FCCERS solamente para Becas de Apoyo de Calidad. FCCERS es la escala de evaluación más utilizada para programas de cuidado infantil familiar. La información es solo informativa y para su beneficio.
Estoy dispuesta a completar el Entrenamiento de Administración de Medicamentos si estoy recibiendo la Beca de Consultoría de Salud.
Las becas son disponible a través de nuestro contrato con la Oficina de Servicios para Niños y Familias del Estado de Nueva York y fondos son limitados. Prioridad se le dará a programas que otorguen servicios a niños con necesidades especiales o que necesiten medicamentos, programas que otorguen servicios a niños inscritos en ACS/EarlyLearn, o programas en cual mínimo 25% de los niños inscrito estén en un programa de subsidio.
Todas las provisiones y equipos proporcionados por la beca serán utilizados y permanecerán en el programa de cuidado infantil indicado en esta solicitud.
He leído la declaración de acuerdo y acepto los términos y condiciones.
Firma
*
Fecha
*
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